ROOT CAUSE ANALYSIS - Materi 6

ROOT CAUSE ANALYSIS

Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh  pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja (Corcoran  2004).  Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja menurut Latino dan Kenneth (2006) dapat memudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak diharapkan. 

Terdapat berbagai metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar penyebab (root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome). Jing (2008) menjelaskan lima metode yang populer untuk mengidentifikasi akar penyebab (root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome) dari yang sederhana sampai dengan komplek yaitu : 1) Is/Is not comparative analysis, 2) 5 Why methods, 3) Fishbone diagram, 4) Cause and effect matrix, dan 5) Root Cause Tree.

ROOT CAUSE ANALYSIS

 

•Analisis akar masalah

•Setiap masalah selalu mempunyai akar masalah

•Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.

•Untuk mengukur efektifitas tindakan perbaikan

Langkah-langkah Melakukan Root Cause Analysis

Langkah 1 – Definisikan Masalah

Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?

Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!

 Langkah 2 – Kumpulkan Data

Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?

Sudah berapa lama masalah tersebut ada?

Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?

 Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

 Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!

 Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?

 Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

 Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

 Mengapa faktor kausal tersebut ada?

 Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?

 Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

 Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?

 Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?

 Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?

 Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?

    Dalam proyek-proyek improvement  Root Couse Analysis Berfungsi antar lain sbb:

   - Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses

   - Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan

   -Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang ditimbulkan

---Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kegagalan/kesalahan.

     Tahapan Umum Saat Melakukan Root Analysis dengan why why analisis

1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya
2. Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual, obyek aktual, dengan data aktual.
4. Mulai bertanya menggunakan Why Why
5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya. 
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan implementasikan solusinya.
8. Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang lagi.

Metode Analisis Akar Masalah ada 6 Sebagai Berikut:

1.   Event Tree Analysis

Ini adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

2.  Fault Tree Analyis 

Berikut Penjelasan dengan menggunakan teknik Fault Tree Analysi

Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya  kegagalan.  Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

3.   Failure Mode & Effect Analyis ( FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. 

Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :

1. Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,
2. Efek dari kegagalan tersebut,
3. Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.

4. Systematic Couse and Analysis Tool (SCAT)

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart.

Uraian tentang lima blok dalam SCAT Sebagai Berikut: 

1. Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident

2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan

3. Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.

4. Blok yang kempat berisikan basic cause

5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk

    mensukseskan loss control program.

5. Bird  dan Lotfus -Loss Cousation

Ini teori telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.

6.  FishBone / Tulang ikan Diagram

Ini faktor Penyebab Bukan Solusinya

Diagram Sebab Akibat

• Cause Effect Diagram dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa, Ph.D pada tahun 1943 dan sering disebut Diagram Ishikawa  
• Tools dalam menganalisa mutu dengan tujuan mengetahui secara menyeluruh hubungan antara kegagalan dengan penyebabnya dengan menemukan faktor- faktor yang merupakan sebab pada suatu masalah.
• Kepala ikan adalah akibat Effect dan satu panah tebal diagram menuju Effect.

5 Faktor Utama Dalam Diagram Fishbone antar lain:

1. Manusia
2. Metode kerja
3. Lingkungan
4. Mesin / alat
5. Material / bahan

Dalam Menganalisi Masalah ada beberapa langkah 

Langkah 1. Menyepakati Pernyataan Masalah

Misal: “Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.

Katagori 6 M Dalam Teori fishbone

1. Machine (mesin atau teknologi),
2. Method (metode atau proses),
3. Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
4. Man Power (tenaga  kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
5. Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
6. Milieu / Mother Nature (lingkungan).

Langkah 2. Mengidentifikasi Kategori-Kategori

• Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”
• setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis.

Langkah 3.  Menemukan Sebab-Sebab Potensial Dengan Cara Brainstorming

• Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
• Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa   bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
• Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis     diagonal.
• Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab)   keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti                   prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD”
• Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan     beberapa  kategori.

Contoh  Diagram Fishbone yang laiinya 

Studi Kasus : Analisis Akar Masalah

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi(Observasi ,Dokumentasi, Interview )
4. Petakan Kronologi kejadian  ( Narrative Chronology, Timeline, Time Person Grid.)
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi ( 5 Why’s, Analisis Perubahan , FishBone )
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement