ROOT CAUSE ANALYSIS - Materi 6

ROOT CAUSE ANALYSIS

Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh  pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja (Corcoran  2004).  Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja menurut Latino dan Kenneth (2006) dapat memudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak diharapkan. 

Terdapat berbagai metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar penyebab (root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome). Jing (2008) menjelaskan lima metode yang populer untuk mengidentifikasi akar penyebab (root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome) dari yang sederhana sampai dengan komplek yaitu : 1) Is/Is not comparative analysis, 2) 5 Why methods, 3) Fishbone diagram, 4) Cause and effect matrix, dan 5) Root Cause Tree.

ROOT CAUSE ANALYSIS

 

•Analisis akar masalah

•Setiap masalah selalu mempunyai akar masalah

•Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.

•Untuk mengukur efektifitas tindakan perbaikan

Langkah-langkah Melakukan Root Cause Analysis

Langkah 1 – Definisikan Masalah

Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?

Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!

 Langkah 2 – Kumpulkan Data

Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?

Sudah berapa lama masalah tersebut ada?

Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?

 Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

 Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!

 Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?

 Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

 Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

 Mengapa faktor kausal tersebut ada?

 Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?

 Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

 Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?

 Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?

 Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?

 Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?

    Dalam proyek-proyek improvement  Root Couse Analysis Berfungsi antar lain sbb:

   - Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses

   - Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan

   -Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang ditimbulkan

---Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kegagalan/kesalahan.

     Tahapan Umum Saat Melakukan Root Analysis dengan why why analisis

1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya
2. Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual, obyek aktual, dengan data aktual.
4. Mulai bertanya menggunakan Why Why
5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya. 
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan implementasikan solusinya.
8. Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang lagi.

Metode Analisis Akar Masalah ada 6 Sebagai Berikut:

1.   Event Tree Analysis

Ini adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

2.  Fault Tree Analyis 

Berikut Penjelasan dengan menggunakan teknik Fault Tree Analysi

Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya  kegagalan.  Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

3.   Failure Mode & Effect Analyis ( FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. 

Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :

1. Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,
2. Efek dari kegagalan tersebut,
3. Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.

4. Systematic Couse and Analysis Tool (SCAT)

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart.

Uraian tentang lima blok dalam SCAT Sebagai Berikut: 

1. Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident

2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan

3. Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.

4. Blok yang kempat berisikan basic cause

5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk

    mensukseskan loss control program.

5. Bird  dan Lotfus -Loss Cousation

Ini teori telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang terjadi dilapangan.

6.  FishBone / Tulang ikan Diagram

Ini faktor Penyebab Bukan Solusinya

Diagram Sebab Akibat

• Cause Effect Diagram dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa, Ph.D pada tahun 1943 dan sering disebut Diagram Ishikawa  
• Tools dalam menganalisa mutu dengan tujuan mengetahui secara menyeluruh hubungan antara kegagalan dengan penyebabnya dengan menemukan faktor- faktor yang merupakan sebab pada suatu masalah.
• Kepala ikan adalah akibat Effect dan satu panah tebal diagram menuju Effect.

5 Faktor Utama Dalam Diagram Fishbone antar lain:

1. Manusia
2. Metode kerja
3. Lingkungan
4. Mesin / alat
5. Material / bahan

Dalam Menganalisi Masalah ada beberapa langkah 

Langkah 1. Menyepakati Pernyataan Masalah

Misal: “Bahaya Potensial Pembersihan Kabut Oli”.

Katagori 6 M Dalam Teori fishbone

1. Machine (mesin atau teknologi),
2. Method (metode atau proses),
3. Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
4. Man Power (tenaga  kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
5. Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
6. Milieu / Mother Nature (lingkungan).

Langkah 2. Mengidentifikasi Kategori-Kategori

• Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”
• setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis.

Langkah 3.  Menemukan Sebab-Sebab Potensial Dengan Cara Brainstorming

• Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
• Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa   bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
• Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis     diagonal.
• Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab)   keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti                   prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD”
• Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan     beberapa  kategori.

Contoh  Diagram Fishbone yang laiinya 

Studi Kasus : Analisis Akar Masalah

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi(Observasi ,Dokumentasi, Interview )
4. Petakan Kronologi kejadian  ( Narrative Chronology, Timeline, Time Person Grid.)
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi ( 5 Why’s, Analisis Perubahan , FishBone )
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

MANAJEMEN SAINS-Model Program Linier -Materi5

MANAJEMEN SAINS-Model Program Linier -Materi5

 Model Program Linier 

Model Kombinasi Produk

v  Quick-Screen merupakan perusahaan garmen yang khusus memproduksi kaus dalam pertandingan akbar, seperti misalnya World Cup. Perusahaan ini telah dikontrak untuk membuat kaos standar dengan gambar negara pemenang. Kaos yang diproduk si terdiri dari dua jenis, yakni kaos lengan panjang dengan gam bar di satu sisi (depan) dan dengan gambar di dua sisi (depan dan belakang), jenis kedua adalah kaos lengan pendek dengan bentuk gambar serupa. Perusahaan harus menyelesaikan seluruh produksinya 72 jam setelah pertandingan final usai, di mana akan datang truk untuk mengangkut kaos tersebut. Perusahaan harus menyelesaikan produksi tepat waktu. Truk pengangkut memiliki kapasitas muatan sebanyak 1200 kardus ukuran standar. Satu box ukuran standar berisi 12 kaos lengan pendek, sementara satu kardus lengan panjang berukuran 3 kali lebih besar. Perusahaan memiliki dana $25.000 untuk memproduksi kaos, dan juga memiliki kaos lengan pendek & panjang polos masing2 500 lusin yang siap disablon. Persyaratan sumber daya, biaya, dan keuntungan per lusin untuk tiap jenis kaos disajikan pada tabel berikut :

Model Kombinasi Produk Lanjutan

Berikut Contoh Kombinas Produk Lanjutan sebagai Berikut:

Formulasi Model Kombinasi Produk

v  Variabel keputusan

                Masalah ini memiliki 4 variabel keputusan, yakni :

                X1 = jumlah produksi kaos l. panjang gambar 1 sisi (lusin)

                X2 = jumlah produksi kaos l. panjang gambar 2 sisi (lusin)

                X3 = jumlah produksi kaos l. pendek gambar 1 sisi (lusin)

                X4 = jumlah produksi kaos l. pendek gambar 2 sisi (lusin)

v  Fungsi tujuan

                Maksimalkan Z = $ 90X1 + 125X2 + 45X3 + 65X4

                dengan Z adalah keuntungan.

v  Berdasarkan kendala

                0.1X1+0.25X2+0.08X3+0.21X4 £ 72         waktu produksi

                   3X1+    3X2+      X3+      X4  £ 1200     kapasitas truk

                36X1 +   48X2+  25X3+  35X4  £ 25000   dana yang tersedia

                   X1  +      X2                         £ 500      sediaan kaos panjang

                                X3+      X4  £ 500      sediaan kaos pendek

                X1, X2, X3, X4 ³ 0

Formulasi Model Pemasaran

Variabel keputusan :

                X1 = lamanya iklan lewat TV (menit)

                X2 = banyaknya iklan lewat koran (halaman)

                X3 = lamanya iklan lewat radio Ibu-Kota (per 30 detikdetik)

                X4 = lamanya iklan lewat radio di beberapa kota besar (per menit)

Fungsi tujuan :

maksimumkan Z = 5000X1 + 8500X2 + 2400X3 + 2800X4

                Z : jangkauan audience (orang)

Berdasarkan kendala :

                800X1 + 925X2 + 190X3 + 380X4   £  8000  ®  dana yg dianggarkan

                      X1                                     £  12  ® iklan TV maksimum/ minggu

                                           X2                                £   5  ® iklan koran  maks/minggu

                                                          X3                  £  25  ® maksimum iklan radio                                                                                                  Ibukota/minggu

                                                                 X4   £  20  ® maksimum iklan radio di

                                                                                                                beberapa kota besar

                                                          X3 + X4   ³   5  ® jumlah iklan radio

                                                190X3 + 380X4   £  1800  ® alokasi biaya maks. Iklan

                                                                     radio

                X1, X2, X3, X4 ³ 0

               

Solusi Model Pemasaran

Solusi menggunakan software POM for Windows,

diperoleh :

                X1 = 2 (dibulatkan), X2 = 5, X3 = 9, X4 = 0, dan Z = 74100 (dibulatkan)

Artinya perusahaan harus mengiklankan usahanya setiap minggunya di TV selama 2 kali (masing2 1 menit), di koran 5 kali dalam seminggu (masing2 1 halaman), di radio Ibu-kota 9 kali dalam seminggu (masing2 selama 30 detik), tidak perlu mengiklankan lewat radio di kota2 besar, agar diperoleh jangkauan audience yang maksimal sebesar 74100.

Model Investasi

v  Kathleen Allen mempunyai dana $70.000 untuk diinvestasikan dalam beberapa pilihan, yakni : obligasi pemerintah sertifikat deposito dengan tingkat pengembalian, treasury bill, dan obligasi pendapatan, masing2 dengan tingkat pengembalian berturut-turut 8,5%, 5%, 6,5%, dan 13%. Jumlah waktu jatuh tempo sama untuk setiap pilihan. Akan tetapi, setiap pilihan mempunyai perbedaan risiko yang terlihat oleh investor. Oleh karena itu, investor sebaiknya melakukan diservifikasi. Investor ingin mengetahui berapa jumlah yang harus diinvestasikan pada setiap pilihan sehingga dapat memaksimalkan tingkat pengemba lian. Berikut ini pedoman dalam melakukan disersivikasi yang akan mengurangi risiko : 1) Tidak lebih dari 20% dari total investasi dalam bentuk obligasi pendapatan; 2) Jumlah yang diinvestasikan dalam sertifikat deposito tidak melebihi jumlah yang diinvestasikan dalam ketiga pilihan yang lain; 3) Paling sedikit 30% investasi dalam bentuk treasury biil; 4) Agar aman, perbandingan investasi pada sertifikat deposito dan treasury bill dengan investasi dalam obligasi pemerintah dalam saham harus paling tidak 1,2 : 1.

                Kathleen merencanakan untuk menginvestasikan seluruh dana.

Formulasi Model Investasi

v  Variabel keputusan

                X1 = jumlah yang diinvestasikan dalam obligasi pemerintah ($)

                X2 = jumlah yang diinvestasikan dalam sertifikat deposito ($)

                X3 = jumlah yang diinvestasikan dalam treasury bill ($)

                X4 = jumlah yang diinvestasikan dalam obligasi pendapatan ($)

v  Fungsi tujuan

                Maksimalkan Z = $ 0.085X1 + 0.05X2 + 0.065X3 + 0.13X4

                                Z = total pengembalian investasi

v  Berdasarkan kendala :

                1) X1 £  14,000   ®               (tidak lebih dr. 20% total investasi)

                2) X2 £ X1 + X3 + X4 atau X1 – X2+X3+X4 ³ 0  ® jumlah yang diinvestasi-                kan dalam sertifikat deposito tidak melebihi jumlah ke 3 pilihan yg lain

                3) X2 + X3 ³ 21,000   ® jumlah yang diinvestasikan dalam sertifikat deposito        dan treasury bill paling tidak 30% dari dana yang tersedia

                4) (X2+X3)/(X1+X4) ³ 1.2 atau X2 + X3 ³ 1.2(X1 + X4) atau

                                – 1.2X1 + X2 + X3 – 1.2X4 ³ 0  ® perbandingan jumlah diinvestasikan      dalam sertifikat deposito dan treasury bill dengan obligasi pemerintah               dan obligasi pendapatan paling tidak 1.2 : 1

                5) X1 + X2 + X3 + X4 £ 70,000 ® dana yang akan diinvestasikan

                6) X1, X2, X3, X4 ³ 0

Model Analisis Kumpulan Data (DEA)

Sebagai implementasi dari sebuah undang2 yang baru dikeluarkan, seorang anggauta konggres dari suatu distrik mendapat alokasi anggaran sebesar $4 juta untuk beberapa program & proyek. Menjadi kewenangan anggauta kongres untuk melakukan distribusi penggunaan dana tersebut. Berdasarkan

tingkat kepentingan terhadap pembangunan distrik dia telah menetapkan bahwa dana tersebut akan dialokasikan pada 4 buah proyek yang saat ini telah berjalan, yakni program pelatihan kerja, proyek taman kota, proyek sanitasi, dan perpuskaan keliling.  Walaupun demikian anggauta kongres

tersebut ingin memastikan bahwa  pembagian dana tersebut akan memberikan kepuasan yang paling besar untuk para pemilihnya, dengan kata lain pembagian itu harus dapat meningkatkan perolehan suara yang paling besar pada pemilu yang akan datang. Oleh karena  itu, para stafnya telah melakukan riset tentang seberapa besar potensi masing2  proyek untuk dapat mendulang suara bagi sang anggauta kongres. Didapatkan  hasil penelitian tentang berapa besar suara yang dapat didapatkan untuk setiap dolar yang diinvestasikan pada setiap proyek sebagai berikut :

Proyek	Jumlah suara/dolar
Pelatihan kerja	0.02
Taman	0.09
Sanitasi	0.06
Perpustakaan	0.04

                

Selain itu terdapat beberapa kendala yang harus dipenuhi berkaitan dengan aspirasi dari beberapa tokoh2 yang berpengaruh dan juga merupakan penyandang dana utama kampanyenya :

•          Tidak boleh ada proyek yang mendapatkan lebih dari 40% alokasi dana

•          Jumlah alokasi dana untuk taman tidak boleh melebihi total alokasi untuk sanitasi dan perpustakaan keliling.

•          Jumlah alokasi untuk pelatihan kerja harus paling sedikit sama dengan alokasi dana untuk proyek sanitasi.

•          Semua dana harus habis terbagikan.

 

 

 

  Variabel keputusan : 

  x1 : jumlah dana yang dialokasikan pada program pelatihan kerja  

  x2 : jumlah dana yang dialokasikan pada program taman kota 

  x3 : jumlah dana yang dialokasikan pada program sanitasi  

  x4 : jumlah dana yang dialokasikan pada program pelatihan kerja 

Fungsi tujuan : maksimalkan z = 0.02x1 + 0.09x2 + 0.05X3 + 0.04x4 

z : kontribusi dana dalam rangka mendapatkan suara pada pemilu mendatang. 

Berdasrkan kendala :

  x1  £ 1.6

        x2  £ 1.6

        x3  £ 1.6

                  x4  £ 1.6

        x2     – x3 – x4  £ 0

  x1           -  x3  ³ 0

  x1 + x2 + x3  + x4  = 4

  x1, x2, x3, x4 ³ 0

 Solusi menggunakan software POM for Windows, diperoleh :

  x1 = 0.4, x2 = 1.6, x3 =0.4, x4 = 1.6, dan z maksimum sebesar 0.236. Artinya dengan mengalokasikan dana sebesar $0.4 juta untuk proyek pelatihan kerja, $1.6 juta untuk proyek taman kota, $0.4 juta untuk proyek sanitasi, dan $1.6 juta untuk perpustakaan keliling, maka diharapkan anggauta kongres tersebut akan mendulang suara sebesar 23.6% di distrik pemilihannnya.